K. Lipka-Hanau & A. Hanau
Schötmarsche Straße 4 – 8
33818 Leopoldshöhe
Tel: 05208 951230 – Fax: 05208 951236
	 
Sehr geehrte Patientin / sehr geehrter Patient,

wir begrüßen Sie in unserer Praxis und freuen uns über das uns entgegengebrachte Vertrauen.

Allgemeinerkrankungen und Medikamente können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deshalb bitten wir Sie, diesen Erhebungsbogen auszufüllen, um Ihnen und uns die Behandlung zu erleichtern. Gern stehen wir Ihnen für Fragen zur Verfügung.
Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht.

Name (Patient):	Vorname:	
geb.:                                      Geb.- Ort:	Adresse:	
Versicherter:	Tel. privat:	
geb.:	Handy:	
Arbeitgeber:	
Tel. geschäftlich:		
Gesetzliche Krankenkasse:
Ich bin pflichtversichert                              O
  Ich bin privat zusatzversichert                   O
  Ich habe die Kostenerstattung                   O             
   nach § 13 SGBV gewählt

Private Krankenkasse:
Ich bin privat versichert                             O
Ich bin Basistarif-Versicherte (r)                O
	Hausarzt:	

Sehr geehrter Patient,
Sie kommen zur Zahnbehandlung in eine Praxis, die nach dem Bestellsystem geführt wird. Das bedeutet für Sie in der Regel nur geringe Wartezeit. Das bedeutet aber auch, dass Sie, wenn Sie den vereinbarten Termin nicht einhalten können, spätestens 48 Stunden vorher absagen müssen, da Ihnen sonst die vorgesehene Arbeit bzw. die ungenutzte Zeit in Rechnung gestellt wird. (§§ 304, 615 BGB).

Erhalten Sie wegen eines Notfalles einen Nottermin, so müssen Sie mit Wartezeiten rechnen. Wenn dieser Termin außerhalb unserer Sprechstunde liegt, ist auch nur eine Notversorgung möglich.

Für gesetzlich krankenversicherte Patienten wichtig:
Wird der Krankenschein/die Krankenversicherungskarte nicht spätestens 10 Tage nach Behandlungstermin nachgereicht, erfolgt private Rechnungslegung.

Besteht bzw. bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen?	 ja      nein	Bemerkungen:	
1.	Allergie (welche)	  O        O		
2.	Anfallsleiden (Epilepsie)
3.	Medikamentenunverträglichkeit	  O        O
  O        O		
4.	Atemwegserkrankungen  (welche)	  O        O		
5.	Diabetes (wenn ja: Typ1 oder Typ 2)	  O        O	aktueller HbA1c-Wert:           %	

6.   Herz-Kreislauf-Erkrankungen

-	Herzinsuffizienz/Angina pectoris   
-	Herzinfarkt
-	Herzrhythmusstörungen
-	Herzschrittmacher
-	Herzklappenfehler/ersatz
-	Hypertonie (erhöhter Blutdruck)
-	Hypotonie (niedriger Blutdruck)
-	Apoplex (Schlaganfall)	  ja      nein

  O        O
  O        O
  O        O
  O        O
  O        O
  O        O
  O        O
  O        O
 		
7.	Infektionskrankheiten
a.	Hepatitis
b.	AIDS	  O        O
  O        O
  O        O		
8.	Lebererkrankungen	  O        O		
9.	Magen-Darm-Erkrankungen	  O        O		
10.	Nierenerkrankungen	  O        O		
11.	Osteoporose	  O        O		
12.	Schilddrüsenerkrankungen	  O        O		
13.	Tumorerkrankungen	  O        O		
14.	Frühere Operationen?	  O        O		
15.	Besteht eine Schwangerschaft?	  O        O		
16.	Sind oder waren Sie suchtgefährdet?	  O        O		

17.	Nehmen Sie Medikamente? (wenn ja, welche?)
18.	Wenn ja: führen Sie Ihre Medikamente für den Notfall mit?

19.	Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente?	
O        O

  O        O

  O        O

	
20.	Letzte zahnärztliche Röntgenkontrolle?	  		
21.	Haben Sie Angst vor der Behandlung?	  O        O		
22.	Beobachten Sie Kiefergelenkgeräusche?	  O        O		
23.	Leiden Sie unter Zahnfleischbluten? 	  O        O		
24.	Homöopathie ?
Wünschen Sie eine begleitende homöopathische
Behandlung zur zahnärztlichen Therapie, wenn es
hilfreich bzw. notwendig ist?	 O          O		

Ich habe den Aushang „Röntgen beim Zahnarzt“ gelesen und bin dahin gehend umfassend informiert.

Wir möchten die zahnärztliche Behandlung für Sie individuell und optimiert gestalten. Deshalb bitten wir Sie, uns zusätzlich einige Fragen zu beantworten.

a) Unsere Praxis bietet als Service das Recallsystem (automatische Erinnerung an die zahnärztliche Vorsorge-Untersuchung)? Hätten Sie Interesse an dieser Dienstleistung, wenn Ihnen die Behandlung bei uns gefällt?	
Wenn ja, möchten Sie:

O    per Brief				   O    per E-Mail 	__________________________________       
       informiert werden? 

b) Erlauben Sie uns noch eine neugierige Frage zum Schluss: 
    Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

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Datum: ________________                              Unterschrift: ___________________________________________